Quelles sont les meilleures thérapies pour l’État de Stress Post-Traumatique ?

Une meta-analyse1 parue en février 2020 dans la revue scientifique Psychological Medicine me donne l’occasion d’examiner les différentes interventions possibles en 2020 pour un état de stress post-traumatique.

 

Qu’est-ce que le Stress post-traumatique ?

Un événement traumatique peut déclencher l’apparition de différents symptômes chez les sujets qu’on qualifie de stress aigu.

L’état de stress aigu regroupe un ensemble de symptômes caractéristiques qui peut se développer en réaction à l’exposition à un événement traumatique. Il implique généralement une réponse d’anxiété qui inclut certaines formes de reviviscence (pensées intrusives, flash-back, cauchemars) ou de réactivité à l’événement traumatique. 

Quand les symptômes persistent au delà d’un mois, on parle d’État de Stress post-traumatique (ESPT) ou de Trouble de Stress post-traumatique (TSPT). La persistance de symptômes au delà d’un mois est plus un repère qu’une certitude pour poser le diagnostic de Stress post-traumatique. Les thérapeutes ne tiennent pas compte de la durée pour traiter.

Etat stress aigu post traumatique

L’état de stress post-traumatique (ESPT ) touche le sujet qui a été confronté à un événement  durant lequel des individus ont pu trouver la mort ou être très gravement blessés ou bien ont été menacés de mort ou de blessures graves ; ou bien durant lesquels son intégrité physique ou celle d’autrui a pu être menacée. En pratique, cette définition est à relativiser. Les symptômes de l’ESPT peuvent survenir après de graves difficultés de la vie que la plupart des gens ne considèrent pas comme traumatisantes2. Les événements de la vie peuvent générer au moins autant de symptômes d’ESPT que d’événements traumatisants. La frontière entre les événements de la vie et les événements traumatisants est au mieux mince, et parfois inexistante3.

Environ 70% des personnes subissent un traumatisme au cours de leur vie, et la plupart présentent une récupération naturelle et ne souffrent pas d’État de Stress Post-Traumatique (ESPT).

 

Quels sont les différents moyens thérapeutiques pour l’état de stress post-traumatique ?

Les interventions précoces pour éviter l’apparition d’un stress post-traumatique posent question, d’autant qu’il a été démontré que le débriefing psychologique en groupe peut interférer avec la récupération naturelle4.

Une intervention précoce avec une exposition prolongée (dans les heures suivant le traumatisme) peut s’avérer favoriser une réduction de 50% du risque de stress post-traumatique lors du suivi. Il a été démontré que la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) de suivi dans les semaines qui suivent le traumatisme est efficace pour certains types de traumatismes et peut être fournie aux patients qui éprouvent une grande détresse ou qui sont hautement symptomatiques5.

Une étude6 parue en avril 2020 sur les interventions précoces ne montre pas que le traitement par exposition précoce réduit le risque de ESPT. On entendait par intervention précoce avec exposition prolongée un ensemble d’expositions en imagination, de retraitement, d’identification comportementale, d’autosoins, de réentraînement respiratoire et de tâches à domicile. On voit là des résultats contradictoires. Mais la question reste en suspend car l’étude était petite et l’intervention réalisée plus précocement que dans d’autres études (ici 6 heures versus 12). La question est plutôt qu’il faudra identifier les sous-groupes les plus susceptibles d’en bénéficier avant que les cliniciens ne déploient une intervention précoce avec une thérapie d’exposition.

 

L’EMDR

EMDR

Les initiales EMDR signifient eye movement desensitization and reprocessing c’est-à-dire désensibilisation et retraitement par les mouvements oculaires.

L’efficacité de l’EMDR a été démontrée pour les ESPT chez l’adulte, mais aussi chez l’enfant7. Dans l’ensemble, l’EMDR est non invasif, ne nécessite pas d’équipement, n’a aucun effet indésirable connu et peut être plus efficace que les modèles TCC sans mouvements oculaires, malgré la controverse quant à savoir si l’EMDR est simplement une TCC. Les séances sont standardisées et suivent un protocole.

En intervention précoce, la psychothérapie EMDR pourrait contribuer à réduire la sensibilisation et l’accumulation de souvenirs traumatiques dans la mémoire via la réduction rapide des symptômes intrusifs et la réponse de désactivation, ainsi que l’identification d’obstructions potentielles au traitement adaptatif de l’information8. Au cours des dernières années, plusieurs essais contrôlés randomisés ont montré qu’un traitement EMDR précoce était plus efficace pour réduire les symptômes de stress post-traumatique qu’un traitement retardé chez les victimes de différents types de traumas9.

 

La Thérapie Cognitivo-Comportementale (TCC)

La thérapie cognitivo-comportementale axée sur les traumatismes (TF-CBT), qui comprend la thérapie cognitive, la thérapie de traitement cognitif, les thérapies d’exposition et la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience, constitue une classe majeure de traitements psychologiques des États de Stress post-traumatique (ESPT).

 

L’hypnose

Cette psychothérapie ancienne n’est pas étudiée dans l’indication de l’ESPT probablement par le fait qu’il n’y a pas d’approche standardisée. L’hypnose peut être utile pour cibler des symptômes en psychothérapie,, mais ce n’est pas une indication pour l’ESPT.

 

Les médicaments

L’examen de différentes études que j’ai développé dans mon livre n’est guère probant que ce soit pour le propanolol, les benzodiazépines, les antidépresseurs. Dans certains cas, on peut même dire que leur prescription aggrave la situation.

Il a été également démontré la supériorité des monothérapies psychothérapeutiques « fondées sur les preuves » par rapport aux monothérapies pharmacologiques. La psychothérapie devrait être un traitement de première ligne pour l’ESPT car elle présente des avantages plus durables10.

Récemment, les résultats de plusieurs essais cliniques contrôlés suggèrent que l’utilisation de 3,4-méthylènedioxyméthamphétamine (MDMA) pour aider la psychothérapie peut être bénéfique pour les personnes souffrant d’ESPT.

En février 2020, une étude11 démontre l’efficacité de la psychothérapie assistée par la MDMA pour le stress post-traumatique. C’est aussi la première étude à montrer que l’intervention favorise un changement personnel et social positif, appelé « croissance post-traumatique ». La relation inverse entre les scores pour l’ESPT post-traitement et la croissance post-traumatique suggère que des améliorations de l’ESPT sont nécessaires si une croissance post-traumatique doit se produire.

Etat de stress aigu post traumatique

Il a été évoqué que la prise de tranquillisants comme les benzodiazépines pourrait gêner le retraitement du traumatisme psychique par EMDR ou NTCV (brainpotting). En effet, quand un patient vient en séance pour travailler sur des traumatismes identifiés anciens ou récents, il arrive qu’il prenne des benzodiazépines depuis longtemps ou récemment. Dans l’enseignement de l’EMDR, il a souvent été dit que cela peut constituer un frein pour l’efficacité. C’est un mythe de penser et d’enseigner que ce serait un problème. C’est une déduction hâtive concernant l’action des benzodiazépines sur la mémoire. Cela ne gêne pas le traitement. Le thérapeute pourra se poser la question de diminuer voir d’arrêter si le patient bloque dans le processus d’EMDR ou NTCV (brainspotting).

Il est préférable d’avoir un patient qui est stabilisé avec ce traitement qu’un patient qui fait des crises de paniques en permanence et n’arrive pas à se réguler autrement. Je souligne qu’il ne faut jamais arrêter le traitement brutalement.

Quel traitement pour le stress post-traumatique ?

traitement stress

Certains autres traitements sont les thérapies d’entraide, le conseil*, la TCC sans concentration sur les traumatismes (non TF-CBT) et les thérapies somatiques / cognitives combinées.

Dans la méta-analyse1, dite « en réseau », les chercheurs ont voulu identifier quels traitements psychosociaux fonctionnent le mieux. Ils ont ainsi effectué une méta-analyse en réseau de 90 études impliquant 22 interventions chez des personnes atteintes d’un diagnostic de ESPT ou de scores de symptômes élevés. Les méta-analyses de réseau permettent une plus grande précision lors de l’estimation de l’efficacité relative des interventions d’une étude à l’autre.

Différentes thérapies ont été comparées : TF-CBT, EMDR, autoassistance sans soutien, thérapies somatiques / cognitives, non-TF-CBT et le conseil avaient les plus grands échantillons.

Les résultats : l’EMDR et le TF-CBT étaient tous deux supérieurs à la fin du traitement et au suivi, bien que les thérapies somatiques / cognitives se soient également révélées prometteuses pour la réduction des symptômes à la fin du traitement. Le conseil était l’une des interventions les moins efficaces. Des recherches sont nécessaires sur la tolérabilité relative des thérapies individuelles et l’impact de la gravité de l’ESPT sur les résultats du traitement.

 

Conclusion

Le stress post-traumatique constitue un problème de santé publique dont les conséquences peuvent être dramatiques pour les personnes qui en souffrent. Nous savons qu’au delà de la discussion du délai de la prise en charge, encore faudrait-il que le patient accède non seulement au traitement, mais au bon traitement. On voit trop de patients atteints de stress post-traumatique perdre leur temps dans des thérapies verbales ou de soutien qui non seulement n’améliorent pas, mais peuvent retraumatiser le patient.

Cette méta-analyse montre les effets les plus importants et les plus cohérents avec la thérapie cognitivo-comportementale axée sur les traumatismes et la désensibilisation et le retraitement des mouvements oculaires (EMDR).

Que ce soit en EMDR (modèle AIP), psychothérapie sensorimotrice, psychothérapie NTCV (basée sur le brainspotting), le CRM (Comprehensive Resource Model), le thérapeute croit dans les capacités adaptatives de son patient.

Aujourd’hui, j’utilise avec mes patients la thérapie qui me semble la mieux adaptée. Je préfère l’EMDR, le NTCV, le CRM aux TCC en raison de l’absence de tâches à la maison pour le patient. De plus, elles n’activent pas l’angoisse de performance du patient pendant la thérapie. Je souligne tout de même que beaucoup de thérapeutes TCC s’occupent assez peu des traumas du passé. On reçoit souvent des patients ayant fait des TCC, mais n’ayant retraité aucun trauma.

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Trouver un psychothérapeute

Le choix du thérapeute est très important pour la prise en charge. Le psychothérapeute doit être formé dans des thérapies effectives.

Pour trouver un psychothérapeute EMDR :

  • École Française de Psychothérapie EMDR (EFPE)

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Notes

* j’ai traduit counseling par conseil même si ce mot n’est pas satisfaisant. Aux USA, le counseling est une psychothérapie de soutien dans laquelle les thérapeutes intègrent souvent des interventions psycho-dynamiques impliquant la prise de conscience du corps. On ne peut le réduire à la thérapie par la parole.

**AIP sont les initiales de « Adaptative Information Process » signifiant Traitement Adaptatif de l’Information (article en anglais). Fondé sur la notion que l’être humain a dans son système nerveux, des capacités pour s’adapter et faire quelque chose de l’expérience sous forme d’une compétence ou d’un apprentissage. Notion proche de la reconsolidation de la mémoire où une nouvelle information va permettre de s’adapter à une expérience traumatisante en intégrant de nouvelles informations. La balance ressource-pathologie est au centre des préoccupations du thérapeute.

Bibliographie

  1. Mavranezouli I et al. Psychological treatments for post-traumatic stress disorder in adults: A network meta-analysis. Psychol Med 2020 Feb 17.                                           
  2. Mol SSL et al. Symptoms of post-traumatic stress disorder after non-traumatic events: Evidence from an open population study. Br J Psychiatry, 2005 Jun;186:494-9.
  3. Ben-Ezra M, Aluf D. Traumatic events v. life events: does it really matter? Br J Psychiatry. 2006 Jan;188:83-4.
  4. Rose, S. C., Bisson, J., Churchill, R., & Wessely, S. (2002). Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews, (2):CD000560.
  5. Rothbaum, B. O., Kearns, M. C., Price, M., Malcoun, E., Davis, M.,Ressler, K. J.,…Houry, D. (2012). Early intervention may prevent the development of posttraumatic stress disorder: A randomized pilot civilian study with modified prolonged exposure.Biological Psychiatry,72(11), 957–963.
  6. Maples-Keller JL et al. Investigation of optimal dose of early intervention to prevent posttraumatic stress disorder: A multiarm randomized trial of one and three sessions of modified prolonged exposure. Depress Anxiety 2020 Apr 5;
  7. de Roos C et al. Comparison of eye movement desensitization and reprocessing therapy, cognitive behavioral writing therapy, and wait-list in pediatric posttraumatic stress disorder following single-incident trauma: A multicenter randomized clinical trial. J Child Psychol Psychiatry 2017 Jun 28;
  8. Shapiro Elan. EMDR and early psychological intervention following trauma. European Review of Applied Psychology, Volume 62, Issue 4, October 2012, Pages 241-251
  9. Covers M. L. V. et al.  Early intervention with eye movement desensitisation and reprocessing (EMDR) therapy to reduce the severity of posttraumatic stress symptoms in recent rape victims: study protocol for a randomised controlled trial. Eur J Psychotraumatol. 2019; 10(1): 1632021.
  10. Merz J et al. Comparative efficacy and acceptability of pharmacological, psychotherapeutic, and combination treatments in adults with posttraumatic stress disorder: A network meta-analysis. JAMA Psychiatry 2019 Jun 12
  11. Gorman I et al. Posttraumatic growth after MDMA-assisted psychotherapy for posttraumatic stress disorder. J Trauma Stress, 2020 Feb 19

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